Der Gelbfiebererreger

Beim Gelbfiebervirus handelt es sich um das Urbild der Flaviviren. Das Virion verfügt über einen Durchmesser von 40 bis 50 nm. Umschlossen ist sie von einer Lipidhülle. Der Aufbau besteht aus einem einzelnen Strang-RNA-Virus, der ein Erbgut von ungefähr 10.000 Nukleotiden in sich trägt.

Gebiete und Regionen

In tropischen Gebieten, die es auf beiden Seiten des Atlantiks gibt, ist das Gelbfieber zu finden. In Afrika erstreckt sich die Zone, wo sich mit Gelbfieber infiziert werden kann, vom 15. Breitengrad nördlich bis 18. Breitengrad südlich. In Südamerika kann sich in zwölf Ländern mit dem Gelbfiebervirus infiziert werden. Besonders ausgeprägt ist die Infektionsgefahr in Brasilien, Bolivien, Kolumbien, Peru und Ecuador.

Im Internet auf http://www.who.int./ith/en/ sind aktuelle Informationen der WHO unter „International travel and health“ veröffentlicht. Gemäß einer Schätzung der WHO aus dem Jahr 2009 gibt es pro Jahr rund 200.000 Gelbfiebererkrankungen weltweit, davon  enden rund 30.000 Fälle tödlich. In den letzten 20 Jahren ist die Zahl der Gelbfiebererkrankungen deutlich mehr geworden.

Da für die Länder mit einem hohen Infektionsrisiko Impfungen vorgeschrieben sind, ist Gelbfieber bei Reisenden eher selten. Eine Gelbfiebererkrankung mit Todesfolge trat 1999 in Deutschland auf, nachdem ein Mann die Elfenbeinküste bereiste, ohne sich zuvor impfen zu lassen.

Übertragung

Die Übertragung des Virus passiert in erster Linie im Tierreich und benötigt den Menschen nicht, um den Übertragungszyklus aufrechtzuerhalten. Daher kann das Gelbfieber durch die Impfung der Menschen nicht beseitigt werden.

Der sogenannte sylatische Zyklus ist dafür verantwortlich, dass der Virus zwischen der Mücke, die das Gelbfieber überträgt und dem Affen im Regenwald zirkulieren kann. Dabei ist nicht nur eine, sondern mehrere Affenarten am sylvatischen Zyklus beteiligt.

Nachdem der Virus übertragen wurde, sind die Affen empfänglich für die Virenaufnahme, die durch neue Mücken auf sie übertragen werden. Erstaunlich ist, dass afrikanische Affen selten krank werden. Dieses bedeutet aber, dass sich die Affen als Wirt an den Virus angepasst haben. Nachdem eine Ansteckung erfolgt ist, verfügen die Affen über eine Immunität, die ein Leben lang vorhanden ist. Dadurch sind sie als zukünftiger Wirt unbrauchbar.

Infiziert werden überwiegend Affen, die in dem Baumwipfeln leben (beispielsweise Diademmeerkatzen).

Durch sie bleibt der Zyklus bestehen. Die Aedes africanus ist eine spezielle Moskitoart in Afrika, die in den Wipfeln der Bäume brühtet. Bis sich das Virus in der Mücke vermehrt hat, in die Speicheldrüsen gelangt und an einen neuen Wirt weitergegeben werden kann, vergeht eine Woche.

Ansteckung

Wer sich im Regenwald aufhält, kann sich mit dem Virus infizieren. Bei diesen selteneren Fällen wird vom Dschungel-Gelbfieber gesprochen. Wenn sich der Virus durch infizierte Menschen oder Affen auch auf die Savanne ausbreitet und über dort lebenden Mücken wie beispielsweise der Aedes luteocephalus und Aedes furcifer aufgenommen und verbreitet wird, handelt es sich um einen intermediären Zyklus. Hierbei ist dem Menschen eine größere Rolle zugedacht, um den Zyklus aufrecht zu erhalten. Die Folge sind überschaubare Infektionen.

Gelangen die Viren aber in die Nähe von menschlichen Lebensräumen, wo die Aedes aegypti ihre Brutstätten hat, dehnt sich der Übertragungszyklus aus. Als virämischer Wirt fungieren ausschließlich die Menschen und als Vektor die Aedes aegypti. Das entstehende Gelbfieber wir als urbanes Gelbfieber bezeichnet. Wenn die Menge der Vektoren ausreichend  und nur wenige Menschen immun gegen Gelbfieber sind, kommt es zu einer explosionsartig ausbrechenden Epidemie.

Diese breitet sich entlang der Handels- und Kommunikationswege von einer Ortschaft zur anderen aus. Die Übertragung des Gelbfiebervirus erfolgt in Amerika sowohl auf dem sylvatischen wie auf dem urbanen Zyklus. Hier gibt es keinen intermediären Zyklus. Die Mücken, die das Virus übertragen sind hauptsächlich die Haemogogus-Mücken. Sie brüten in den Baumwipfeln und infizieren amerikanische Affenarten mit dem Virus.

Die amerikanischen Affen sterben allerdings oftmals nach einer Infektion. Begründet wird dieses mit der fehlenden Virus-Wirt-Anpassung, der erst kürzlich eingeschleppten Viren. Genau wie in Afrika ergibt sich die Übertragung der Viren zwischen Menschen und Aedes aegypti durch den urbanen Zyklus. Die am Zyklus der Übertragung beteiligten Mücken können das Virus sogar an die Eier übertragen, die dadurch als Virenspeicher dienen. Dieses Phänomen ist noch nicht geklärt.

Inkubationszeitraum

In der Regel beträgt die Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch des Gelbfiebers  3 bis 6 Tage.

Ansteckungszeit

Personen, die mit einem infizierten Menschen in Kontakt kommen, müssen keine Maßnahmen ergreifen, da eine Übertragung von einem Menschen auf den anderen nicht möglich ist. Übertragen werden kann das Gelbfieber nur durch eine Blutspende.

Symptome

Der Verlauf einer Infektion mit Gelbfieber kann deutlich voneinander abweichen. Bei den meisten Erkrankten sind die Krankheitsverläufe sehr unterschiedlich. Die Symptomatik kann mitunter auch sehr milde ausfallen, gerade wenn Kinder betroffen sind. Üblicherweise ist der Krankheitsverlauf in zwei Phasen unterteilt:

Zu Beginn umfassen die klinischen Symptome hohes Fieber von 39 – 40°C, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Nasenbluten und einem verlangsamten Herzschlag. Im Zeitraum von 3 bis 4 Tagen gehen die klinischen Symptome zurück und die Mehrzahl der Patienten erholt sich von der Gelbfiebererkrankung.

Nach einer kurzen Zeit der Besserung tritt bei 15 % der Erkrankten eine sogenannte toxische Phase ein, die mit einem schweren Krankheitsbild einhergeht. Dabei steigt das Fieber deutlich an und der Puls sinkt extrem ab. Im Rachenraum, in der Haut, im Magen-Darm-Trakt und weiteren Organen treten vielfach Blutungen auf, die unter anderem zu Nasenbluten, blutigen Durchfällen und Bluterbrechen führen können.

Da auch die Leber in Mitleidenschaft gezogen wird, kommt es zu einer Gelbfärbung der Haut. Zudem kann eine Störung der Nierenfunktion eintreten, sodass zu viel Eiweiß ausgeschieden wird oder gar keine Ausscheidungen von Harnstoff erfolgt. In manchen Fällen können sogar Störungen des zentralen Nervensystems auftreten. Diese machen sich unter anderem durch Sprach- und Bewegungsstörungen sowie durch Krämpfe, unkontrolliertes Muskelzittern und Müdigkeit bemerkbar.

Sie sind Ausdruck für einen Druckanstieg oder eine  degenerative Veränderung im Gehirn. Die Rate derjenigen, die eine toxische Phase des Gelbfiebers überstehen, liegt bei 10 bis 20 Prozent. Diejenigen, die das Gelbfieber überstehen oder wo die Krankheit nur unauffällig verläuft, sind ein Leben lang immun.

Diagnose

In der akuten Phase, 2 bis 5 Tage nach Beginn der Krankheit, lässt sich das Gelbfiebervirus im Blut mit der PCR Methode nachweisen. In Zellkulturen lässt sich das Virus isolieren und bestimmen. Genutzt werden können dafür sowohl Säugetier- wie auch Mückenzellen. In der Vergangenheit wurden Kulturen aus dem Hirngewebe von neugeborenen Mäusen und Kulturen aus der Brusthöhle von Mücken isoliert.

Nachgewiesen werden kann eine Gelbfieberinfektion auch mittels der Immunhistochemie.

Dabei wird die Leber punktiert und Gewebe entnommen. Wegen der Blutungsgefahr wird diese Methode nicht mehr verwendet. Für die Diagnostik in der Serologie sind Neutralisationstests sowie Immunfloreszenz Tests sehr gut geeignet. Innerhalb von 5 bis 7 Tagen nach Beginn der Krankheit kann das Virus nachgewiesen werden. Die beiden Testverfahren sind aber nicht nur für den Nachweis von Gelbfieber geeignet. Vielmehr lassen sich auch verwandte Flaviviren wie das Dengue-Virus nachweisen.

Wurde eine Gelbfieberimpfung in einer Gelbfieberimpfstelle durchgeführt, lassen sich Antikörper mit dem Neutralisationstest nachweisen. Auch wenn die Titer unter der nachweisbaren Grenze liegen, besteht  ein Impfschutz. Eine typische Veränderung ist der Mangel an Leukozyten im Blut, der sich aber wieder reguliert. Bei herabgesetzten Thrombozyten ergibt sich beim Gerinnungstest ein pathologisches Ergebnis. Abhängig vom Krankheitsbild steigen die Transaminasen und es tritt erhöht Eiweiß im Urin auf.

Virustypisch ist die Veränderung des Blutbilds. Es erfolgt eine Verminderung der Granulozyten, der Thrombozyten sowie der Monozyten und Lymphozyten. Typisch ist, dass am 4. Krankheitstag viele Proteine ausgeschieden werden. Eine deutlich erhöhte Konzentration von  Harnsubstanzen, hohe Leberwerte und Gerinnungsstörungen zeigen in der 2. Krankheitswoche ein komplettes Organversagen an. In einigen Fällen kann dieses über die DIC-Score nachgewiesen werden.

Therapie

Es steht keine allgemeine Therapie für die Behandlung von Gelbfieber bereit. Es kann aber eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich sein. Die Sterblichkeit bei Menschen liegt sehr hoch, wenn sie sich mit Vakzine-assoziiertem viszeralem Gelbfieber infiziert haben oder ohne Impfschutz in die Tropen gereist sind und ein schweres Krankheitsbild entwickelt. Trotz der modernen Medizin gibt es immer noch 50 % Todesfälle.

Die Wissenschaft forscht in experimentellen Studien. Dabei zeigen sich beim Einsatz von Interferon alpha therapeutische Effekte bei Affen. Wirkungslos waren hingegen Ribavirin und IFA-y.

Prävention und Bekämpfung

1. vorbeugende Maßnahmen

   Zur Vorbeugung gegen Gelbfieber stehen Lebendimpfstoffe bereit, die allerdings nicht zum Einsatz kommen können, wenn das Immunsystem geschwächt oder eine Schwangerschaft vorliegt. Für die Vermehrung des Impfvirus werden Hühnerembryonen infiziert, gereinigt und gefriergetrocknet. Bei einer Hühnereiweißintoleranz sollte der Impfstoff nicht genutzt werden. Nach 3 bis 4 Tagen nach der Impfung lassen sich die Viren im Blut nachweisen.

   Über 96 % der geimpften Personen entwickeln neutralisierende Antiköper, die auch im Blut nachgewiesen werden können. Der Impfschutz tritt ungefähr 10 Tagen nach der eigentlichen Impfung ein. Die Impfung kann aber auch schwere Nebenwirkungssyndrome mit sich bringen.  Bekannt ist die Gelbfieber-Vakzine-assoziierte viszerale Erkrankung und die neurologische Erkrankung.

   Die neurologische Erkrankung kommt ausschließlich bei Säuglingen vor. Daher erfolgt keine Impfung von Säuglingen unter 9 Monaten. Bei der Vakzine-assoziierte viszeralen Erkrankung handelt es sich aus klinischer Sicht um eine Gelbfieberinfektion. Diese Gelbfieberinfektion nach der Impfung zu bekommen liegt bei 1: 1 Million.

   Menschen, die über 60 Jahre alt sind, haben ein höheres Risiko für schwere Nebenwirkungen. Daher wird bei der Erstimpfung besonders genau geschaut. Die Ständige Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch- Instituts empfiehlt allen Menschen eine Impfung, die in Gelbfieber-Gebiete reisen wollen. Es ist nur eine einmalige Impfung notwendig. Diese muss bei einer zugelassenen Impfstelle für Gelbfieber durchgeführt werden. Eine Auffrischung sollte nach 10 Jahren erfolgen. Um dem Gelbfieber Herr zu werden, ist die Vektorbekämpfung auch sehr wichtig. Daher werden Brutstätten der Aedes aegypti mit Insektiziden konterminiert.

2. Vorkehrungen für Patienten und Kontaktpersonen

   Treten Fiebererkrankungen auf ist es wichtig, dass diese rechtzeitig untersucht werden, um eine frühzeitige Diagnose stellen zu können. Liegt der Verdacht auf eine Gelbfiebererkrankung vor, sollte sofort eine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgen, welches sich mit Tropenkrankheiten auskennt und entsprechende intensivmedizinische Betreuung bereitstellen kann. Kontaktpersonen brauchen keine Vorkehrungen zu treffen.

3. Vorkehrungen bei einem Krankheitsausbruch

   Abhängig von der Vektordichte und Vektorkompetenz ist eine Impfrate in den Epidemiegebieten von 60 – 90 % erforderlich, um den Ausbruch einer Gelbfieberepidemie zu verhindern. Diese Impfrate wird nicht in allen Regionen Afrikas und Südamerikas erreicht, wodurch immer noch das Risiko einer Infektion besteht. Zudem nimmt die Zahl der urbanen Zentren immer weiter zu.

   Um das Risiko einer Epidemie herabzusetzen möchte die WHO im Rahmen der Routineimpfungen für Kinder auch die Gelbfieberimpfung in Risikogebieten mit einbeziehen.

Gelbfieber ist meldepflichtig

Der Paragraph 9 des Infektionsschutzgesetzes schreibt vor, dass der Verdacht der Krankheit, die Erkrankung und auch der Tod nach einer Viruserkrankung dem Gesundheitsamt durch den Arzt mitgeteilt werden muss. Daher besteht nach § 7 IfSG die Meldepflicht, wenn der Gelbfiebervirus direkt oder indirekt nachgewiesen wurde. Über die zuständige Landesbehörde wird die Meldung direkt an das RKI weiter übermittelt. Dieses ist in § 11 festgeschrieben. Paragraph 12 schreibt vor, dass beim Auftreten einer Erkrankung sofort Meldung vom Gesundheitsamt an die oberste Gesundheitsbehörde gemacht werden muss. Diese wiederum informiert das Robert-Koch-Institut, welches die Informationen an die WHO weiterleitet.

Gelbfieberimpfung Berlin

Natürlich ist das Thema Gelbfieber ein sehr umfangreiches, weshalb dieser Text hier als allgemeine Information dienen kann, aber keine ärztliche Beratung ersetzen sollte.

Aus diesem Grund finden Sie bei uns eine offizielle Gelbfieberimpfstelle in Berlin-Kreuzberg für Ihre Gelbfieberimpfung.

Lassen Sie sich bei uns rechtzeitig zum Thema von unserem speziell dafür ausgebildeten Facharzt beraten.

Update für die Gelbfieberimpfung

Nach neuesten Erkenntnissen muss die Gelbfieberimpfung nicht mehr aufgefrischt werden. Das Problem dabei ist allerdings, dass es noch Länder gibt welche dies noch nicht akzeptieren, hier muss noch immer eine Auffrischung nachgewiesen werden.

Wir, die Gelbfieberimpfstelle Berlin, beraten Sie zu diesem Thema gern und nennen Ihnen auch die Länder welche noch eine Auffrischung verlangen.